盧長(zhǎng)林：努力推動(dòng)價(jià)值醫(yī)療模式在我國(guó)醫(yī)療改革中的應(yīng)用

　　長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)主要是基于服務(wù)量積累的驅(qū)動(dòng)模式，存在一些長(zhǎng)期性的結(jié)構(gòu)性問題。具體表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)要素投入不斷加大，醫(yī)院和床位越來越多，醫(yī)療服務(wù)總量越來越大，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?nèi)涵有待優(yōu)化;我國(guó)公立醫(yī)院通過擴(kuò)張?zhí)峁└�多的醫(yī)療服務(wù)獲得粗放性發(fā)展，其可持續(xù)性較差。然而，統(tǒng)籌需求和供給、兼顧效率與公平是未來我國(guó)醫(yī)療改革的重要取向。探討更為合理、科學(xué)的醫(yī)療診療模式暨“價(jià)值醫(yī)療”，有著非常廣闊的應(yīng)用前景。

　　盧長(zhǎng)林教授在組織大查房，研討危重疑難病人的診治方案

　　一、背景

　　1、“價(jià)值醫(yī)療”模式的提出

　　基于價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)(Value-based health care delivery，VBHCD)這一綜合理念，即關(guān)注健康投入與實(shí)現(xiàn)健康產(chǎn)出的成本之比。這種以價(jià)值為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系主要包含6大元素：一是個(gè)體化重塑醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)、整合醫(yī)療單元;二是評(píng)價(jià)每位患者的治療效率和成本;三是服務(wù)周期整體支付;四是多平臺(tái)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng);五是擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的覆蓋。六是建立實(shí)用的信息技術(shù)平臺(tái)。6大元素以提高患者醫(yī)療價(jià)值為核心，在醫(yī)療服務(wù)過程中相得益彰。這種新理念的提出產(chǎn)生了新的醫(yī)療模式，即“價(jià)值醫(yī)療模式”。

　　推行價(jià)值醫(yī)療，第一是要降低醫(yī)療總成本，包括診治過程中的資金成本、時(shí)間成本和精神成本等;第二是要治療效果最大化，這是一個(gè)相對(duì)概念，需結(jié)合醫(yī)患雙方需求進(jìn)行綜合考量，以求在診治后取得了令其滿意的、達(dá)預(yù)期的效果�！皟r(jià)值醫(yī)療”的理念立足于患者實(shí)際體驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)全流程有清晰的感受度，認(rèn)知醫(yī)療技術(shù)與治療效果、平衡期望度、舒適度、安全感和尊嚴(yán)感等。

　　隨著“價(jià)值醫(yī)療”模式的推廣，其概念也不斷豐富。從初始的“價(jià)值醫(yī)療是患者需求得到滿足的體現(xiàn)”到當(dāng)下較為實(shí)際的概念“人健康結(jié)果(outcomes)與投入成本(costs)的比值”。醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的衡量標(biāo)準(zhǔn)在不斷完善，從感知價(jià)值到社會(huì)價(jià)值，又細(xì)分為過程價(jià)值(包含透明度、責(zé)任感和參與度)和內(nèi)容價(jià)值(包含臨床效果、成本效率等)。

　　2、價(jià)值醫(yī)療模式在國(guó)外的現(xiàn)況。

　　實(shí)施“以價(jià)值成本為主的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目購買(Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP)”，即根據(jù)患者需求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況對(duì)HVBP項(xiàng)目設(shè)定專屬的評(píng)價(jià)體系。目前，價(jià)值醫(yī)療模式下的績(jī)效評(píng)價(jià)體系涵蓋4個(gè)維度，共計(jì)23個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括：臨床護(hù)理/臨床結(jié)果維護(hù)，有9項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo);個(gè)人和社區(qū)參與維度，有7項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo);安全性維度，有6項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo);效率和成本降低維度，有1項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。項(xiàng)目的推行確保了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明確的參照體系對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有目標(biāo)、有取向地進(jìn)行優(yōu)化整合。

　　3、“價(jià)值醫(yī)療”模式在國(guó)內(nèi)的初識(shí)

　　隨著“價(jià)值醫(yī)療”在國(guó)外的不斷實(shí)施，我國(guó)也開始積極探索和實(shí)踐。2015年始，國(guó)家層面對(duì)艱巨繁重的改革任務(wù)，牢牢把握�；�本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，用改革的辦法破除以藥養(yǎng)醫(yī)、完善醫(yī)保支付制度、發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)、開展分級(jí)分層診療等方面邁出一大步，在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革、實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度等方面實(shí)現(xiàn)更大突破，在方便群眾就醫(yī)、減輕看病負(fù)擔(dān)上取得實(shí)效，不斷提升了醫(yī)療衛(wèi)生水平，滿足人民群眾的多層次健康需求。

　　2017年，提出了“價(jià)值醫(yī)療”的5個(gè)發(fā)展方向，即5E方向，療效(efficacy)、效率(efficiency)、效益(effectiveness)、賦能患者(empowerment)和醫(yī)患同心(empathy)，強(qiáng)調(diào)價(jià)值醫(yī)療倡導(dǎo)實(shí)現(xiàn)供給側(cè)(醫(yī)療機(jī)構(gòu))與需求側(cè)(患者人群)的利益平衡。

　　2018年基于價(jià)值模型，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療成本不斷攀升的形勢(shì)對(duì)價(jià)值醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行了構(gòu)建，提出價(jià)值醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)需要發(fā)揮患者、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)和相關(guān)制度政策四方面作用。實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療路徑主要有衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、以效價(jià)為目標(biāo)重構(gòu)醫(yī)療流程、以人為本的一體化服務(wù)理念、信息化、標(biāo)桿分析、支付制度、組織等關(guān)鍵因素。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)模式在價(jià)值驅(qū)動(dòng)模式上的研究不斷深入。

　　同時(shí)充分認(rèn)識(shí)到實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值也是“價(jià)值醫(yī)療”模式的重要目標(biāo)之一。進(jìn)一步健全我國(guó)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)評(píng)價(jià)制度，突出實(shí)踐能力業(yè)績(jī)導(dǎo)向，通過提升醫(yī)務(wù)人員福利待遇，拓寬成長(zhǎng)平臺(tái)，維護(hù)合法權(quán)益，完善安全保障機(jī)制，解決醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)發(fā)展的后顧之憂。

　　二、問題及分析

　　1、難點(diǎn)在于如何界定“價(jià)值醫(yī)療”的含義

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的定義和衡量方式具有很強(qiáng)的特殊性，價(jià)值醫(yī)療需界定醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療投入后所產(chǎn)生的實(shí)際效率和受益，權(quán)衡醫(yī)方、患方和社會(huì)面等多層級(jí)的消耗與產(chǎn)出，從而達(dá)到量化醫(yī)療服務(wù)的投入與產(chǎn)出比。

　　2、“價(jià)值醫(yī)療”如何體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性

　　價(jià)值醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)性需從醫(yī)保、患者和醫(yī)療服務(wù)提供者等多維度的經(jīng)濟(jì)支出進(jìn)行考量;廣義上將，尚需考量發(fā)生在醫(yī)療主體結(jié)構(gòu)外的社會(huì)成本。從更為宏觀的視角去探討醫(yī)療成本更能夠體現(xiàn)“價(jià)值醫(yī)療”的價(jià)值所在。

　　3、 價(jià)值醫(yī)療評(píng)價(jià)體系對(duì)信息平臺(tái)的要求

　　價(jià)值醫(yī)療需要同時(shí)評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者家庭等多個(gè)維度的數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行賦能分析，以智能化的數(shù)據(jù)精準(zhǔn)研判十分重要。目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間認(rèn)知和技術(shù)同質(zhì)化存在障礙，醫(yī)療信息難以有效共享，導(dǎo)致信息不對(duì)稱也是過度醫(yī)療和無效醫(yī)療的重要原因。同時(shí)，由于價(jià)值醫(yī)療需要對(duì)患者及家庭的長(zhǎng)期成本進(jìn)行評(píng)估和隨訪，因此跟蹤隨訪或者通過醫(yī)保、金融等手段追蹤患者總體花費(fèi)支出是必要的;如何有效利用大數(shù)據(jù)信息工具，如何減少人力資源進(jìn)行精準(zhǔn)長(zhǎng)期隨訪，如何保護(hù)多方隱私也是價(jià)值醫(yī)療模式的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

　　三、對(duì)策

　　1、 夯實(shí)“價(jià)值醫(yī)療”實(shí)施的基礎(chǔ)

　　價(jià)值醫(yī)療模式有別于以往粗放的醫(yī)療管理模式之關(guān)鍵在于具有全面性、精準(zhǔn)性、個(gè)體性和長(zhǎng)期性。因此，更需要調(diào)動(dòng)大數(shù)據(jù)資源、打造智能化、安全化的評(píng)估平臺(tái)，打破醫(yī)療信息藩籬。人工智能、大數(shù)據(jù)運(yùn)算分析和信息化技術(shù)的全面高速綜合發(fā)展是有效構(gòu)建 “價(jià)值醫(yī)療”的重要基礎(chǔ)。

　　(1) 科學(xué)評(píng)估是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的重要工具。

　　科學(xué)的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(Health Technology Assessment，HTA)以衛(wèi)生決策應(yīng)用為導(dǎo)向，基于全面、系統(tǒng)及客觀的研究證據(jù)進(jìn)行整合和分析，內(nèi)容涵蓋了安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及社會(huì)、倫理等。HTA為各層次的決策者提供準(zhǔn)確信息和合理決策依據(jù)，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的開發(fā)、應(yīng)用、推廣與淘汰實(shí)行政策干預(yù)，從而優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高有限醫(yī)療資源的利用質(zhì)量和效率。

　　(2)一體化服務(wù)模式是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的重要路徑

　　醫(yī)患雙方對(duì)疾病認(rèn)知存在較多差異，患方預(yù)期與實(shí)際醫(yī)療結(jié)果之間往往存在多階段差異。這種差異在量和度上的不斷擴(kuò)大勢(shì)必影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)、良性運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，落實(shí)“以患者為中心”的理念，將價(jià)值醫(yī)療融入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的全過程中，從成本、效率、效益等多維度考量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行改建提供真實(shí)有效的數(shù)據(jù)支持。

　　建立真正“以人為本的一體化服務(wù)模式”(PCIC)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)、患和社會(huì)面的共同參與、協(xié)同與整合，促進(jìn)疾病預(yù)防治療和終末期疾病管理的安寧療護(hù)(臨終關(guān)懷)等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)化，協(xié)調(diào)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全方位為患者提供長(zhǎng)程健康管理。PCIC 涵蓋了4項(xiàng)發(fā)展目標(biāo)：重構(gòu)健康服務(wù)模式，加強(qiáng)基層服務(wù)能力;推進(jìn)跨專業(yè)、跨學(xué)科建設(shè)，整合醫(yī)療服務(wù);提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;讓患者及家屬全過程參與其中。

　　(3)支付改革是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療關(guān)鍵因素

　　支付制度改革是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的重要推動(dòng)力。國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委以及國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單，確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，由此逐漸向全國(guó)推開。DRGs付費(fèi)更加符合“價(jià)值醫(yī)療”模式，能夠從經(jīng)濟(jì)學(xué)方面較好評(píng)估成本與花費(fèi)支出。同時(shí)，DRGs付費(fèi)也更加客觀嚴(yán)格了醫(yī)務(wù)人員的評(píng)估方略，從而改革了現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的薪酬體系。

　　我們的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，北京市2019年將醫(yī)保支付方面的業(yè)務(wù)獨(dú)立出來，成立了北京市醫(yī)保局，參考發(fā)達(dá)國(guó)家政策并根據(jù)實(shí)際場(chǎng)景改革，先后推進(jìn)并優(yōu)化了DRGs付費(fèi)模式，促使我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多去考慮醫(yī)療成本和效益比，顯著降低了我國(guó)許多醫(yī)院的次均醫(yī)療費(fèi)用和自付比例等。

　　DRGs付費(fèi)政策的推出同時(shí)還起到了多方面作用。其一，引導(dǎo)分級(jí)診療的有效實(shí)施：如白內(nèi)障手術(shù)目前在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的打包費(fèi)用類同，但三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療成本費(fèi)用更高，隨著付費(fèi)政策的推行，更多患者會(huì)被引導(dǎo)至二級(jí)醫(yī)院就診;其二，防止高新技術(shù)推廣導(dǎo)致的過度消耗醫(yī)療成本：依托DRGs付費(fèi)制度，通過優(yōu)化審批流程，確定高新藥物和技術(shù)的除外機(jī)制，以及通過帶量采購、藥品耗材國(guó)產(chǎn)化等方式降低成本，平衡高新技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療成本增加之間的矛盾;其三，間接影響醫(yī)院發(fā)展模式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸從服務(wù)量積累驅(qū)動(dòng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)值驅(qū)動(dòng)模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的開始考量服務(wù)價(jià)值、成本和質(zhì)量;而不是數(shù)量的盲目擴(kuò)張。

　　2、 醫(yī)療質(zhì)量是“價(jià)值醫(yī)療”的核心

　　醫(yī)療質(zhì)量是價(jià)值醫(yī)療的核心，主要包括三方面：一是醫(yī)療服務(wù)可及性(包括醫(yī)療可獲得性、等待時(shí)間等)，二是健康結(jié)果(包括臨床結(jié)局和患者的行為思維能力等)，三是體驗(yàn)滿意度(包括病人、醫(yī)護(hù)人員和支付方的多方滿意度)。價(jià)值醫(yī)療的定量測(cè)量是患者結(jié)果或服務(wù)質(zhì)量與所花費(fèi)用相除。因此，推行價(jià)值醫(yī)療要求全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)有效控制整體醫(yī)療成本，而非追求簡(jiǎn)單、單一的健康結(jié)果。

　　四、前景

　　“價(jià)值醫(yī)療”為我們所接受主要有以下四方面的原因。其一，改變了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)驅(qū)動(dòng)模式，均衡 “質(zhì)”與“量”、“急”與“緩”，更多注重真實(shí)、實(shí)際的醫(yī)療需求。其二，我國(guó)過度醫(yī)療和醫(yī)療資源不足持續(xù)并存，價(jià)值醫(yī)療有助于提升醫(yī)療服務(wù)效率減少醫(yī)療浪費(fèi)。其三，現(xiàn)實(shí)診療中同病不同治現(xiàn)象非常普遍而嚴(yán)重，治療費(fèi)用差異較大，價(jià)值醫(yī)療的實(shí)施有助于規(guī)范和提升醫(yī)院診療技術(shù)的有效管理。其四，目前，有38-65%的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是新技術(shù)使用引發(fā)的，價(jià)值醫(yī)療的實(shí)施有利于優(yōu)化新技術(shù)管理及支付政策的落地。價(jià)值醫(yī)療驅(qū)動(dòng)關(guān)注的是整個(gè)醫(yī)療真實(shí)需求的結(jié)果，通過DRGs付費(fèi)等方式，對(duì)保持患者健康需求、減少不必要干預(yù)的過度醫(yī)療行為進(jìn)行激勵(lì)和管控，對(duì)結(jié)果不佳的服務(wù)給予回顧或不斷優(yōu)化，提升了現(xiàn)有我國(guó)醫(yī)療資源配置效率。

　　1、醫(yī)療規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)改變

　　從“服務(wù)量驅(qū)動(dòng)”向“價(jià)值驅(qū)動(dòng)”的轉(zhuǎn)變必然會(huì)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變。目前包括DRGs付費(fèi)、藥品器械帶量采購等手段已經(jīng)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者有更多的考量，特別是在規(guī)模擴(kuò)大的同時(shí)更多考慮成本收益比。

　　2、有序推廣醫(yī)療新藥物和新技術(shù)

　　新藥物和新技術(shù)的評(píng)估重點(diǎn)在于“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”，如產(chǎn)品本身是臨床無法替代的治療選擇，并能夠產(chǎn)生關(guān)鍵治療價(jià)值，醫(yī)保也愿意為這些產(chǎn)品支付更高附加值。同時(shí)，新技術(shù)的更新更多的應(yīng)從實(shí)力更為雄厚、團(tuán)隊(duì)配置更為完善且醫(yī)療科研力量更加雄厚的三甲醫(yī)院或者區(qū)域醫(yī)療中心來實(shí)施，進(jìn)而推廣，以減少醫(yī)療花費(fèi)支出的升高和并發(fā)癥增多。

　　3、構(gòu)建務(wù)實(shí)的醫(yī)療體制，推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)施

　　實(shí)施分級(jí)分層診療的醫(yī)療模式是現(xiàn)階段我國(guó)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最大化應(yīng)用的必由之路。受長(zhǎng)久以來醫(yī)療資源分布不均衡、不充分的影響，大型三甲醫(yī)院造成就醫(yī)人群的“虹吸現(xiàn)象”，因而出現(xiàn)三甲醫(yī)院一號(hào)難求，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象。建立區(qū)域醫(yī)療中心，著力加強(qiáng)醫(yī)療資源下沉，切實(shí)發(fā)揮好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“支撐”作用，持續(xù)推進(jìn)縣域醫(yī)療服務(wù)和管理能力建設(shè)，改善基層基礎(chǔ)設(shè)施條件，落實(shí)鄉(xiāng)級(jí)和區(qū)域醫(yī)護(hù)人員待遇，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療醫(yī)院服務(wù)，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)模式的開展。

　　4、多維資金參入，減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)

　　由于“價(jià)值醫(yī)療”在價(jià)值驅(qū)動(dòng)、醫(yī)療控費(fèi)、精細(xì)化管理等方面的明顯優(yōu)勢(shì)，晚近正成為許多商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)行業(yè)也可成為“價(jià)值醫(yī)療”模式的重要組成部分。未來將努力建立符合醫(yī)藥、醫(yī)療運(yùn)行規(guī)律的多維度商業(yè)和保險(xiǎn)支付體系，精準(zhǔn)橋聯(lián)供需雙方，撬動(dòng)高質(zhì)量的價(jià)值醫(yī)療。將繼續(xù)拓展含智慧救援服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在內(nèi)的全國(guó)整合性醫(yī)療服務(wù)資源，并將健康服務(wù)向價(jià)值醫(yī)療的專業(yè)化方向持續(xù)深化和促動(dòng)。(作者系民建北京市委醫(yī)藥健康委主任、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心內(nèi)科副主任 盧長(zhǎng)林 來源：中國(guó)循環(huán)雜志)

（責(zé)任編輯：華康）