一文讀懂 | 如何找到對(duì)FGFR抑制劑敏感的患者人群？

　　成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR)在多種惡性腫瘤中存在異常激活，并與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，已成為目前“不限癌種”的熱點(diǎn)研究靶標(biāo)之一。目前國外已有靶向FGFR的抑制劑上市，用于膽管癌、尿路上皮癌等適應(yīng)癥。佩米替尼作為國內(nèi)首款獲批上市的FGFR抑制劑，填補(bǔ)了國內(nèi)膽管癌靶向治療的空白，也開啟了膽管癌精準(zhǔn)靶向治療新紀(jì)元。

　　作為腫瘤精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)，基因檢測同樣是關(guān)注度極高的話題。那么如何能精準(zhǔn)找到FGFR突變的患者?這一靶點(diǎn)如何進(jìn)行檢測?檢測有何難點(diǎn)?本文將詳細(xì)解讀。

　　01

　　FGFR2融合主要發(fā)生在肝內(nèi)膽管癌，明確分子診斷是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新需求

　　膽管癌是一種惡性程度高且進(jìn)展迅速的疾病，目前唯一有效的治愈方法是根治性手術(shù)。然而，大多數(shù)患者(約65%)在被診斷時(shí)已處于晚期，錯(cuò)過了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。即使進(jìn)行手術(shù)切除，5年生存率僅約為20%~35%[1]。

　　不可切除或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的膽管癌患者應(yīng)選擇系統(tǒng)治療。根據(jù)ABC-02研究數(shù)據(jù)，一線標(biāo)準(zhǔn)化療方案吉西他濱聯(lián)合順鉑(GC)的中位生存期為11.7個(gè)月，無進(jìn)展生存期為8個(gè)月。根據(jù)ABC-06研究數(shù)據(jù)，二線化療方案FOLFOX在之前接受過GC治療的患者中的中位生存期僅為6.2個(gè)月[1]。換句話說，目前膽管癌的二線及以后治療方案療效有限。

　　在腫瘤分子生物學(xué)的發(fā)展中，靶向治療受到了廣泛關(guān)注。其中，F(xiàn)GFR是膽管癌治療的重要靶點(diǎn)。類似于表皮生長因子受體(EGFR)，F(xiàn)GFR也屬于人類基因組中酪氨酸受體激酶(TRK)家族。人類基因組中存在著4種FGFR受體和12種配體，在調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、發(fā)育、成熟和凋亡過程中發(fā)揮重要作用。異常的FGFR信號(hào)激活可驅(qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生、促進(jìn)腫瘤血管生成和耐藥[3]。

　　目前，國內(nèi)外正在開發(fā)多種針對(duì)FGFR的小分子抑制劑和抗體類藥物，其中FGFR抑制劑pemigatinib(佩米替尼)已于2022年4月在中國獲批上市，作為國內(nèi)唯一獲批的FGFR2抑制劑，佩米替尼二線治療膽管癌的mPFS可達(dá)9.1個(gè)月，mOS可達(dá)23.9個(gè)月[2]。

　　對(duì)于膽管癌患者來說，檢測FGFR2基因融合突變的狀態(tài)是指導(dǎo)靶向藥物治療的前提。這對(duì)于提高患者的生存率、延長生存期并提高生活質(zhì)量具有重要意義。FGFR2基因融合主要發(fā)生在肝內(nèi)膽管癌(iCCA)(圖1)[5]，因此，在進(jìn)行FGFR2融合/重排檢測時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮iCCA患者。

　　圖1. FGFR2融合主要發(fā)生在肝內(nèi)膽管癌(iCCA)

　　2022年最新的《中國肝內(nèi)膽管癌病理專家共識(shí)》[6]明確指出，病理分型是膽管癌病理診斷和治療的基礎(chǔ)，應(yīng)重視檢測iCCA靶向和免疫治療生物標(biāo)志物，為臨床制定靶向抑制劑治療方案提供參考依據(jù)。

　　02

　　“長尾效應(yīng)”突出，F(xiàn)GFR2融合/重排只檢測常見“熱點(diǎn)”變異會(huì)導(dǎo)致大量漏檢

　　基因融合是由不同染色體的重排所引起的，這些融合可能涉及易位、倒位和缺失等染色體結(jié)構(gòu)變化。FGFR2最常見的融合伴侶基因是BICC1，此外還有CIT、CCDC6、CCAR2、OFD、AHCYL1、PPHLN1等多種伴侶基因。

　　根據(jù)FIGHT-202研究對(duì)107例FGFR2融合/重排患者的特征分析，其中92例為融合，15例為重排，共涉及56種伴侶基因。其中，最常見的伴侶基因是BICC1(31/107，占29%)，有42種伴侶基因僅在1例患者中出現(xiàn)(42/107，占39%)。

　　從以上研究結(jié)果可以看出，F(xiàn)GFR2融合的熱點(diǎn)不夠集中，而是呈現(xiàn)出分布廣泛的"長尾"現(xiàn)象。因此，僅僅檢測常見的"熱點(diǎn)"融合變異可能會(huì)導(dǎo)致大量陽性患者被遺漏。理想的檢測技術(shù)應(yīng)該能夠檢測已知和未知的融合變異。

　　03

　　權(quán)威指南推薦，F(xiàn)ISH和NGS可有效檢出FGFR的已知和未知融合變異

　　目前用于檢測融合基因的方法主要包括：熒光原位雜交(FISH)、實(shí)時(shí)熒光PCR(RT-PCR)、免疫組織化學(xué)(IHC)、以及二代測序(NGS)，不同的檢測方法各有優(yōu)勢和不足(圖2)。

　　FISH和NGS可以有效檢出FGFR的已知和未知融合變異，PCR只能檢測已知變異，會(huì)造成大量假陰性，另外，因?yàn)橐吧�型和FGFR2融合陽性樣本中FGFR2蛋白表達(dá)水平相當(dāng)，IHC在膽管癌中不是可行的CDx方法，因此IHC檢測特異性差，會(huì)造成大量假陽性結(jié)果。

　　圖

　　2. 不同檢測方法的優(yōu)劣勢比較

　　CSCO[7]、肝內(nèi)膽管癌病理診斷專家共識(shí)(2022版) [6]、ESMO[8]等國內(nèi)外權(quán)威指南均推薦對(duì)膽管癌FGFR2融合行FISH或NGS檢測(圖3)。那么，F(xiàn)ISH和NGS如何進(jìn)行選擇呢?

　　圖3. 肝內(nèi)膽管癌病理診斷專家共識(shí)(2022 版)關(guān)于FGFR融合/重排檢測的推薦

　　為了解決FGFR檢測的可及性問題，需要同時(shí)推進(jìn)兩種不同的檢測方法，以充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢。FISH檢測具有操作簡便、快速檢測、樣本需求少和價(jià)格較低等優(yōu)點(diǎn)，更適合在醫(yī)院內(nèi)作為常規(guī)檢測方法，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并滿足臨床快速?zèng)Q策的需求;而NGS技術(shù)可以檢測多個(gè)基因，但需要較大樣本量、檢測時(shí)間較長且價(jià)格相對(duì)較高，而且大多數(shù)基因缺乏相應(yīng)的治療藥物和手段，因此可以根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ā?/P>

　　FISH技術(shù)屬于成熟的檢測技術(shù)，在國際市場上已有獲得歐洲IVD資質(zhì)的FGFR2 FISH探針。國內(nèi)也已有成熟的檢測產(chǎn)品，F(xiàn)GFR2重排探針已獲得一類備案憑證，但FISH判讀標(biāo)準(zhǔn)仍需要規(guī)范化。

　　總之，通過檢測FGFR2融合突變的狀態(tài)，我們可以指導(dǎo)選擇適當(dāng)?shù)陌邢蛩幬镏委煼桨福�提高膽管癌患者的生存率并延長生存期。FGFR檢測已成為現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，為個(gè)體化治療提供了新的選擇。盡管選擇合適的檢測方法仍面臨一定的挑戰(zhàn)，但通過共同推進(jìn)FISH和NGS等技術(shù)的發(fā)展，將能夠解決FGFR檢測的可及性問題，為患者提供更精確、快速的診斷和治療決策，為膽管癌患者帶來希望并改善生存質(zhì)量。

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　　《肝內(nèi)膽管癌病理診斷專家共識(shí)(2022版)》編寫專家委員會(huì)等. 肝內(nèi)膽管癌病理診斷專家共識(shí)(2022版). 中華病理學(xué)雜志. 2022;51(9):819-827.

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（責(zé)任編輯：華康）