一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，6.8萬份健康檔案

　　北京南二環(huán)與南三環(huán)之間，一個(gè)不大的四層小樓里，坐落著全國第一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　常與孩子和老人打交道，讓這里的護(hù)士變得溫柔而感性。她們承擔(dān)著轄區(qū)7.8萬居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能，近三年年均門診量42.7萬人次。

　　從這里，可以窺見社區(qū)醫(yī)療的一隅：患者檔案記錄更加精細(xì)，科普愈加成熟。最真實(shí)的或欣喜或悲傷的故事，每天在這里發(fā)生。

　　4月23日，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，護(hù)士為老人貼上標(biāo)志給予特殊關(guān)照。 新京報(bào)記者 王子誠 攝

　　海面有多寬，全科有多大

　　方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的歷史，可能比在這里一些護(hù)士的年齡都要大。它建立于1992年，在首都醫(yī)科大學(xué)帶領(lǐng)下向全科醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)軌，1999年成為全國第一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　護(hù)士長勞雪婷大學(xué)畢業(yè)在三甲醫(yī)院工作了10年后，選擇來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　在她看來，擔(dān)任社區(qū)護(hù)士遠(yuǎn)比以前在科室難得多。這里，內(nèi)科比重最大，被稱為全科，主要診治常見的慢性病。“我們面臨的人群是不一樣的。之前只面臨單一病種，很少了解其他科室的知識(shí)，但是來到社區(qū)，我們會(huì)面臨復(fù)雜的患者，一位患者可能同時(shí)患有糖尿病、高血壓、心臟病�！�

　　傷口造口專科護(hù)士降依然把這形容為：“海面有多寬，全科就有多大�！�

　　4月23日，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，護(hù)士長勞雪婷展示居民健康檔案。 新京報(bào)記者 王子誠 攝

　　這些慢性病，又以老年人為主。他們行動(dòng)不便，對于健康知識(shí)的了解較少。為了解決這些問題，2010年起，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為北京市“家庭醫(yī)生”簽約服務(wù)的首批試點(diǎn)積極探索服務(wù)模式的改革與創(chuàng)新，2016年，形成了“智慧家醫(yī)模式”——護(hù)士與醫(yī)生綁定，組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為患者提供有溫度的、連續(xù)、個(gè)性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

　　現(xiàn)在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有40個(gè)家醫(yī)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。每個(gè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)1200至1300位患者，他們要為患者建立健康檔案，定期回訪。

　　在健康檔案里，患者的年齡與病史只是最基礎(chǔ)的信息，家里有沒有養(yǎng)小動(dòng)物、和誰一起生活、吸煙戒煙的年限、一天喝多少酒、喝的是白酒還是紅酒，都要問得一清二楚。這樣的檔案，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)建立了6.8萬份。

　　“人的生活方式會(huì)對健康有影響，了解得越具體我們越能提出精準(zhǔn)的建議�！眲谘╂谜f。

　　2018年“智慧家醫(yī)模式”被北京市全市推廣。這種方式，能把科普與預(yù)防做到最前面——護(hù)士從檔案很容易能發(fā)現(xiàn)居民的不良生活習(xí)慣，比如嗜鹽，就能告訴他調(diào)味料和熟食里都含鹽，做飯時(shí)就要少攝入鹽分。

　　在社區(qū)，科普是護(hù)士們非常重要的工作內(nèi)容。今年第二屆北京“天使杯”青年護(hù)士健康教育大賽，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心把老年平衡訓(xùn)練搬上舞臺(tái)，獲得了優(yōu)秀獎(jiǎng)。這也來源于中心老年�？谱o(hù)士趙燦錄的科普視頻。

　　比賽中，護(hù)士模擬老人進(jìn)行站立平衡測試。 受訪者供圖

　　因?yàn)閷ｉT負(fù)責(zé)研究老年病，趙燦見過太多因?yàn)樗さ谷ナ赖睦先��！袄先怂さ购�，不管做不做手術(shù)，都要經(jīng)歷一段臥床時(shí)期，容易引發(fā)墜積性肺炎、傷口感染、壓瘡這些并發(fā)癥，如果沒有及時(shí)干預(yù)，就會(huì)有生命危險(xiǎn)�！�

　　“大家可能以為在家照顧失能老人就是翻身、喂飯、喝水，但實(shí)際上有很多專業(yè)的照護(hù)知識(shí)需要我們在居家訪視的過程中教會(huì)家屬。”護(hù)理部主任張瑩說。

　　有時(shí)候家屬只是要求醫(yī)護(hù)上門更換尿管或抽血，但護(hù)士可能會(huì)檢查出更多的問題。有一個(gè)86歲的老奶奶，因?yàn)殚L期臥床，骶尾部皮膚壓破了，一開始家屬不重視，等到醫(yī)護(hù)人員介入時(shí)，壓瘡已經(jīng)比碗口大一點(diǎn)了，呈紫色潰爛狀。

　　傷口造口專科護(hù)士降依然記得，這個(gè)患者，她們跟進(jìn)了三個(gè)月，除了上門跟進(jìn)護(hù)理，也調(diào)動(dòng)了社區(qū)的資源，請志愿者幫老人買菜，給老人翻身、擦身體。經(jīng)過持續(xù)整體護(hù)理加傷口護(hù)理，老人的壓瘡成功愈合了。

　　為了把患者照顧好，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任王麗要求醫(yī)護(hù)們家醫(yī)回訪每月不低于200人，在慢病管理系統(tǒng)里，系統(tǒng)通過抓取居民檔案里所有數(shù)據(jù)，進(jìn)行紅、黃、藍(lán)分級(jí)，藍(lán)色是健康人，黃色是有高危因素的人群，紅色是數(shù)據(jù)超出正常值的患者。護(hù)士們每天要給標(biāo)記為紅色的患者打電話，進(jìn)行追訪記錄。

　　因?yàn)殚L期的回訪，很多患者與醫(yī)生和護(hù)士建立了深厚的感情。今年前4個(gè)月，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)就接到50余封感謝信和表揚(yáng)件。

　　“如果再來一次，我會(huì)去看他”

　　護(hù)士降依然在2006年從協(xié)和護(hù)理學(xué)院畢業(yè)來到了這里。她因?yàn)樯眢w原因做過手術(shù)，對職業(yè)生涯也曾懷疑、迷茫過，選擇社區(qū)也許是現(xiàn)實(shí)最好的選擇。

　　她想起老師說過的一句話，“不是只有在醫(yī)院才是護(hù)士，在社區(qū)和家庭當(dāng)中，你一樣可以發(fā)揮護(hù)士的能力，改變患者家庭的現(xiàn)狀，無論你做什么工作，在哪個(gè)崗位上，一定要有對護(hù)理專業(yè)的熱愛和向往�！�

　　令她沒有想到的是，這個(gè)選擇，在幾年后“治愈”了自己。

　　4月23日，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，降依然護(hù)士正在教學(xué)。 新京報(bào)記者 王子誠 攝

　　剛來的時(shí)候，降依然在衛(wèi)生服務(wù)中心下轄的芳古園社區(qū)服務(wù)站工作了幾年。她和一個(gè)身患癌癥的80多歲老爺爺成了忘年交，因?yàn)閮扇硕蓟歼^同一種病。

　　老爺爺說話比較費(fèi)勁，但是每次去服務(wù)站打針，都愿意跟她多嘮幾句。降依然還記得他的話：“小降你雖然年輕，但是你一定要堅(jiān)強(qiáng)，你的工作和專業(yè)都很好，能幫助很多人，你服務(wù)我們老年人，這是一個(gè)積福報(bào)的工作�！�

　　后來老爺爺?shù)姆卫w維化比較嚴(yán)重，在一場感冒后去世了。他的愛人拿著一個(gè)箱子來到服務(wù)站，交給降依然，里面有他畫的畫，寫的字，還有兩個(gè)人吃的同一款藥，他叮囑家人要留給這個(gè)小姑娘。

　　老奶奶沒有降依然想象中的憂傷，她深知愛人的身體已經(jīng)被病痛折磨了很多年，離開也是一種解脫。她反過來安慰降依然，“你不用難過，他走的時(shí)候挺坦然的，還一直惦記著你�！�

　　抱著爺爺留給自己的東西，降依然哭慘了，即使在很多年后想起，依舊會(huì)流淚。“我當(dāng)時(shí)知道他身體不好了，本來打算見最后一面，但跟一個(gè)熟悉的人說再見是非常難的，我出診路過他家，猶豫了，沒去看他。這是我后悔一輩子的事�！�

　　這樣的分離，衛(wèi)生中心的每個(gè)護(hù)士都經(jīng)歷過。護(hù)士王利華還記得她經(jīng)常上門照護(hù)的老奶奶，她的病已經(jīng)到晚期了，有一次就診，奶奶跟她說：“小王，我下周可能要去養(yǎng)老院了，以后你不用來了。”

　　“奶奶，您就好好的，我下周還來看您。”在離開奶奶家的那一瞬間，王利華感覺跟平時(shí)離開的感覺不一樣。那周末，奶奶就去世了。

　　4月23日，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，趙燦護(hù)士正在為老人做檢查。 新京報(bào)記者 王子誠 攝

　　跟患者一家走得近了，降依然覺得自己就是他們家的一分子�！拔覀冇袝r(shí)候雖然是出于本職的醫(yī)療幫助，但是不走心是不可能的，他要離開的時(shí)候，我們心里會(huì)有不好的預(yù)感�！�

　　社區(qū)工作多年，護(hù)士們習(xí)慣了面對死亡。日常照護(hù)過程中，也在教會(huì)老人和家屬做好迎接生命終末期的準(zhǔn)備，怎樣減輕老人痛苦，讓老人有尊嚴(yán)的離世。雖然降依然依舊會(huì)有所懼怕，但她已經(jīng)坦然將死亡當(dāng)作人生中一個(gè)必須經(jīng)歷的事件來面對。“如果再給我一次機(jī)會(huì)，我一定會(huì)和那位爺爺認(rèn)真告別。”

（責(zé)任編輯：華康）