顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　付安輝 譙飛

　　顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血：顱內(nèi)動脈瘤(IA)是獲得性的顱內(nèi)動脈擴張所致病理形態(tài)，按形狀分為囊狀動脈瘤(血管壁局部囊狀擴張)、梭形動脈瘤(沿著血管的較大病變段的管狀擴張)和夾層動脈瘤(動脈內(nèi)膜撕裂)三型。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)是指發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔的出血，其中絕大多數(shù)由IA破裂所致。

　　一.風險：全世界每年約有50萬例出血性中風是由IA引起的，也就是說IA破裂相對罕見(大約1/10000)，然而IA影響約3%-5%的世界人口，患病率隨著年齡的增長而增加。在不同類型的出血性中風中，繼發(fā)于IA破裂的aSAH死亡率最高：近25%的患者在入院前突然死亡，35%的患者在發(fā)病后1個月內(nèi)無法存活;在幸存者中，50%留下了需要長期護理的嚴重神經(jīng)功能缺陷。與其他類型的中風患者相比，aSAH患者往往更年輕(通常發(fā)生在40-60歲之間)，通常沒有預先發(fā)作事件或警告信號(IA被稱為不定時炸彈)。

　　二.自然史：1.未破裂IA自然史包括患者和動脈瘤相關因素：患者特征包括年齡(>30歲)、性別(女性，尤以50歲以下者為多見)、高血壓、生活方式(吸煙、酗酒)、代謝和遺傳因素、前哨出血以及患者的心理負擔;動脈瘤破裂的相關特征包括大小、形態(tài)(不規(guī)則甚至有子瘤)、部位(位于基底動脈末端、頸內(nèi)動脈后交通段和前交通動脈的動脈瘤與其他位置相比具有更高的破裂風險)、多發(fā)動脈瘤、生長(動脈瘤進行性增大)、血流動力學因素以及動脈瘤壁的炎癥反應。

　　2.破裂動脈瘤的短期(0-6個月)自然史：很大比例的患者可能在住院前死亡;住院后的預后與患者入院時的臨床分級、破裂后就醫(yī)時間、性別、年齡、高血壓史等因素有關;結(jié)果也與動脈瘤的大小、部位和再出血等因素有關。

　　3.破裂動脈瘤的晚期(大約6個月后)自然史：破裂的動脈瘤不會愈合，并在多年內(nèi)對患者的生命構成威脅。晚期再出血發(fā)生率為每年3%-5%，致命性再出血發(fā)生率為每年2%-3%;初次出血后存活6個月的患者可獲得不同程度的癥狀恢復，這種恢復在多年內(nèi)保持不變，但大部分人群最終會死于再出血或心血管疾病(心肌梗死)。

　　三.臨床表現(xiàn)：aSAH后患者的癥狀：頭痛(有史以來最嚴重的頭痛)，通常合并惡心嘔吐、頸部腰背部疼痛、畏光，復視和(或)上瞼下垂(動脈瘤壓迫致動眼神經(jīng)麻痹);體征：腦膜刺激征，高血壓，局灶性神經(jīng)功能缺失(動眼神經(jīng)麻痹，輕偏癱)，遲鈍或昏迷，眼部出血，其他系統(tǒng)及全身癥狀。

　　四.檢查：頭顱CT平掃，計算機體層血管成像(CTA)，磁共振血管成像(MRA)，數(shù)字血管造影(DSA)。

　　五.篩查：鑒于動脈瘤性aSAH的預后非常差，在破裂前診斷IA至關重要，因為手術或血管內(nèi)修復可以預防發(fā)病率和死亡率。建議對年齡>40歲，控制不佳的高血壓，生活工作壓力大，家族中有兩個及以上的成員患有IA時推薦對一級親屬行MRA或CTA進行篩查。

　　六.治療：IA治療的主要目標是完全永久的閉塞動脈瘤和保存載瘤動脈。一般來說，血管內(nèi)介入栓塞技術具有較好的短期療效，而顯微手術夾閉動脈瘤技術更持久，并能更好地閉塞動脈瘤和減少再出血;但介入手術創(chuàng)傷相對較小。對于復雜的動脈瘤(如巨型或梭形動脈瘤，甚至水泡樣動脈瘤)，顯微手術或血管內(nèi)治療相互補充、通�？梢月�(lián)合使用，血流導向支架顯著提高了治療許多復雜動脈瘤的能力。

　　作者單位：637000南充

　　南充市中心醫(yī)院(川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院)神經(jīng)外科

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