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近日，武漢、西安、黑龍江等多個正在進行醫(yī)保個人賬戶改革的地方，出現(xiàn)了不少爭議。一些參保職工質(zhì)疑，認為改革后個人賬戶劃入少了，自己吃虧了。一時間，這個話題引發(fā)社會的普遍關(guān)注。為什么要開展職工醫(yī)保門診保障方式改革?個人賬戶劃入少了，是不是真的吃虧了?針對一些網(wǎng)友和群眾關(guān)注的問題，近日，記者采訪了中國社科院經(jīng)濟研究所研究員、公共經(jīng)濟學(xué)研究室主任王震。
為什么要推進門診保障方式改革
記者在走訪中發(fā)現(xiàn)，不經(jīng)常看病的年輕人對這次改革并沒有那么關(guān)注，而老病號和老年人，應(yīng)該說是此次改革中受益最多的群體，反而對政策存在不少誤解。很多人在問，國家為什么要推進門診保障方式改革?主要是想解決什么問題?
了解我國職工醫(yī)保制度的人知道，職工醫(yī)保實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的制度，改革前，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病。
“這在特定歷史時期有力地推動了公費和勞保醫(yī)療制度向社會保險制度的平穩(wěn)過渡。但隨著我國社會主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，‘個人賬戶保門診小病’方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工‘有病的不夠花，沒病的用不了’的情況。”王震表示，一方面，退休群眾和患病群眾個人賬戶的錢很快就會花完，出現(xiàn)了門診個人自費負擔重的情況。另一方面，健康狀況較好的年輕人和健康群眾的個人賬戶中大量資金在沉睡，這筆錢只能用于看病，不看病只能“趴”在賬戶上，這類賬戶占到80%以上。
王震介紹，按照中央任務(wù)部署，這次實施門診共濟保障改革，一方面保留了職工醫(yī)保個人賬戶設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用;另一方面充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，在機制上補齊了保障短板，減負效果更明顯，這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進共同富裕的體現(xiàn)。
改革推出后，也有網(wǎng)民稱“這次改革是因為醫(yī)保基金不夠用了”，對此，王震表示：“實際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔心。”他介紹，2022年，全國基本醫(yī)療保險基金(含生育保險)收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當期結(jié)余0.63萬億元，其中職工醫(yī)保基金收入2.06萬億元，支出1.51萬億元，當期結(jié)余0.55萬億元。總體上看，醫(yī)保基金收支平衡，收支規(guī)模與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。
王震說，建立普通門診統(tǒng)籌，是通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，提高了門診保障水平。普通門診統(tǒng)籌是一項新的保障機制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛。“從目前全國門診費用1.3萬億元左右的規(guī)模看，按50%報銷，單靠個人賬戶調(diào)減也是不夠的，長遠看統(tǒng)籌基金將承擔更多的支出責任”。
參保人賬戶劃入少就是吃虧了嗎
改革后，大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，有網(wǎng)民稱“吃虧了”。是不是真的可以這樣理解呢?
“大家既要算小賬，也要算大賬。既要算眼前賬，又要算長遠賬。改革后門診待遇更好，統(tǒng)籌基金會加強，生病后可以通過統(tǒng)籌基金報銷，大家互助共濟，保障會更充分。”王震表示，大家要理性看到收入機制和保險機制的不同，在社會醫(yī)療保險的大框架下，個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅實的可持續(xù)的醫(yī)療保險實現(xiàn)社會互助共濟來化解疾病風(fēng)險，長遠來看大家都會從這個改革中獲益的。
他說，改革后，參保人保障水平在很多方面都得到了提升。一是互助共濟功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費用負擔。特別是罹患慢病的參保職工，獲益遠超個人賬戶減計額，往往是減計數(shù)百元、報銷千余元甚至數(shù)千元。二是職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購藥費用，保障范圍更大。三是適當拓展了個人賬戶使用范圍。改革后，個人賬戶可以用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費，使用效率更高，保障范圍更廣。
為什么有些群眾覺得購藥不便了
此次改革政策推出之后，一些地方群眾反映，雖然門診費用能報銷，但在藥店享受待遇不夠方便，這也反映出一些地方配套政策跟進不及時的問題。
對此，王震表示，本次改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近報銷，減輕費用負擔。原來，參保患者在定點零售藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報銷。但是，有些地區(qū)擔心將藥店納入門診統(tǒng)籌報銷后“管不住”，沒有及時按照國家文件的要求將符合條件的藥店納入門診統(tǒng)籌報銷，從而影響了參保人購藥的便利性。
他說，醫(yī)保制度從建立起，就重視發(fā)揮零售藥店作用，將零售藥店納入醫(yī)保定點服務(wù)管理，鼓勵定點零售藥店為參保人員提供購藥服務(wù)，發(fā)揮藥店在藥品供應(yīng)保障方面的功能。新醫(yī)改過程中，國家采取多種形式推進醫(yī)藥分開，鼓勵患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。本次改革重視發(fā)揮定點零售藥店作用，統(tǒng)籌基金支付延伸到符合條件的醫(yī)保定點藥店就是創(chuàng)新的支持措施。從有關(guān)數(shù)據(jù)看，改革實施以來，個人賬戶在定點零售藥店使用的規(guī)模是增加的，也顯示了個人賬戶家庭共濟、拓展個人賬戶使用范圍等改革舉措使藥店受益。
“當然，零售藥店也要根據(jù)行業(yè)發(fā)展和改革方向，通過主動創(chuàng)新來更好適應(yīng)新的醫(yī)保支付措施，積極在處方流轉(zhuǎn)、配藥服務(wù)、與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同等方面共同努力，更好服務(wù)患者。相信隨著改革系統(tǒng)集成作用進一步深化，定點零售藥店將迎來更加廣闊的發(fā)展空間。”王震表示。
（責任編輯：華康）
