北京市海淀區(qū)醫(yī)保局：打造“黨建+民生”六型醫(yī)�！昂５砟Ｊ健�

　　醫(yī)療保障是一項(xiàng)打基礎(chǔ)、利長遠(yuǎn)、事關(guān)國家長治久安和人民群眾健康福祉的重大民生事業(yè)。近年來，隨著健康和醫(yī)療受到越來越多的關(guān)注，北京市海淀區(qū)醫(yī)療保障局圍繞建設(shè)更惠民、更公平、更精準(zhǔn)、更持續(xù)的醫(yī)療保障體系全面發(fā)力，致力于打造更具海淀特色的“黨建+民生”六型醫(yī)保發(fā)展模式。

　　今年，海淀區(qū)醫(yī)保局全力推動30條醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展重要舉措落地，切實(shí)增強(qiáng)人民群眾的安全感、獲得感和幸福感，進(jìn)一步為人民群眾身體健康保駕護(hù)航。

　　黨建引領(lǐng) 打造醫(yī)保紅色陣地

　　創(chuàng)建線上黨建“云陣地”。今年4月，由海淀區(qū)醫(yī)保局自主研發(fā)、全國首創(chuàng)的“海淀區(qū)醫(yī)療保障云史館”正式開館。黨員通過虛擬展廳提高自身的理論素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力，了解群眾需求、解決群眾問題。

　　開通網(wǎng)上經(jīng)辦查詢。通過建立《醫(yī)保政策小課堂》專題視頻欄目，對群眾關(guān)心的醫(yī)保政策進(jìn)行深入解讀。梳理整合異地備案、變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、查詢醫(yī)保藥品等事項(xiàng)。

　　實(shí)現(xiàn)“云端智能咨詢”。匯總整理了咨詢熱線所受理的常見問題，形成500余條智能回復(fù)，參保人觸發(fā)關(guān)鍵詞便能得到相應(yīng)政策解答。目前，接訴即辦智能咨詢已下發(fā)至29個街鎮(zhèn)，有效咨詢量超過5萬人次。

　　“三醫(yī)協(xié)同” 科學(xué)布局醫(yī)藥資源

　　落實(shí)醫(yī)藥“政策服務(wù)包”。落實(shí)北京市與國家醫(yī)保藥品目錄的全面統(tǒng)一，新增藥品共111種，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目累計(jì)達(dá)9000余項(xiàng)。2023年起，北京市34家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生產(chǎn)的757 種醫(yī)院制劑納入醫(yī)保甲類報(bào)銷范圍，其中，海淀區(qū)有6家三級醫(yī)院，共239種制劑。

　　打造“智慧醫(yī)保藥柜”。依托社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家醫(yī)巡診業(yè)務(wù)，針對社區(qū)內(nèi)定期開藥、就近取藥的患者，提供集自助掛號繳費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算、藥品存取功能于一體的智慧型醫(yī)藥服務(wù)。2023年，“智慧醫(yī)保藥柜”先后在蘇家坨鎮(zhèn)同澤園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、北京101中學(xué)上線，滿足周邊群眾就醫(yī)用藥需求。

　　科學(xué)布局醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。在進(jìn)一步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店擴(kuò)面工作。2023年全區(qū)定點(diǎn)零售藥店數(shù)量增至159家，在營零售藥店中醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋率超過40%，參保群眾購藥服務(wù)可及性進(jìn)一步提升。

　　深化改革 助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

　　加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。區(qū)醫(yī)保局赴多地學(xué)習(xí)支付方式改革政策設(shè)計(jì)、機(jī)制建設(shè)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等方面的成效與做法。2023年，海淀區(qū)11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與全病組實(shí)際付費(fèi)，43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與數(shù)據(jù)模擬。

　　強(qiáng)化總額預(yù)算精細(xì)化管理。按照醫(yī)保費(fèi)用效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理、區(qū)級醫(yī)保管理考核、區(qū)級全覆蓋檢查等五方面精準(zhǔn)繪制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行“肖像圖”，對轄區(qū)320家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)評價。確定航天中心醫(yī)院與永定路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為緊密型醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)算管理的試點(diǎn)單位。

　　開展公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展項(xiàng)目。開展“智慧醫(yī)保服務(wù)信用結(jié)算平臺”項(xiàng)目，助推參�；颊�“先看病后付費(fèi)”新模式落地，破解患者在醫(yī)院掛號、就診、取藥等環(huán)節(jié)多次排隊(duì)繳費(fèi)的問題，為患者節(jié)省就診時間和路程。

　　優(yōu)化提議 薪酬改革激發(fā)活力

　　探索實(shí)施績效考核管理機(jī)制。將藥品集中采購與醫(yī)保支付政策實(shí)施效果納入績效考核，并將考核結(jié)果有效應(yīng)用于工資總額制度，同時，將醫(yī)院承擔(dān)的公共服務(wù)量一并納入考核，讓公立醫(yī)院回歸公益性。

　　完善院內(nèi)分配制度。在支付方式改革下，嘗試建立基于DRG(按病組付費(fèi))評價體系的績效考核體系，對醫(yī)務(wù)人員的資源投入和勞動產(chǎn)出進(jìn)行精準(zhǔn)評價，激發(fā)其工作活力。

　　優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作考核，切斷醫(yī)院與藥品、醫(yī)師與企業(yè)之間的利益鏈條，優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院依法合規(guī)、良性可持續(xù)發(fā)展。

　　構(gòu)建體系 為老服務(wù)全面升級

　　筑牢長護(hù)險(xiǎn)前期基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)“雙評估”“雙測試”，完善長護(hù)險(xiǎn)實(shí)操全流程，建立“三醫(yī)協(xié)同”長期護(hù)理保險(xiǎn)人才庫。經(jīng)過三次培訓(xùn)考核選拔長期護(hù)理保險(xiǎn)評估專家257名，評估員208名，覆蓋全區(qū)29個街鎮(zhèn)、115家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打造海淀區(qū)特色長期護(hù)理服務(wù)品牌。

　　推進(jìn)醫(yī)保和養(yǎng)老資源融合。按照全市統(tǒng)一部署，穩(wěn)步開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保準(zhǔn)入工作。目前，海淀區(qū)共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)58家，養(yǎng)老驛站112家，其中10家養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　開展醫(yī)保商保融合銜接。區(qū)醫(yī)保局連續(xù)兩年?duì)款^為區(qū)內(nèi)社會救助對象、計(jì)劃生育特殊家庭等困難群體共計(jì)21140人次購買北京普惠健康保，多渠道化解“因病致貧、因病返貧”。截至目前，對142名2022年度投保困難群體完成理賠，理賠金額達(dá)68.75萬元。

　　科技賦能 應(yīng)用場景先試先行

　　構(gòu)建“一碼通行”就醫(yī)流程。推進(jìn)北京市醫(yī)保碼全流程工作，協(xié)調(diào)督導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店完成系統(tǒng)改造及驗(yàn)收。參保人持醫(yī)保碼即可實(shí)現(xiàn)看病就醫(yī)“一碼通行”。

　　在全市率先打造“移動支付”。運(yùn)用信息化手段深入探索創(chuàng)新醫(yī)保支付場景，實(shí)現(xiàn)患者“免排隊(duì)、秒支付”，通過手機(jī)即可在線完成醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷、個人賬戶、個人自費(fèi)“一鍵”結(jié)算。目前，海淀區(qū)共14家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通醫(yī)保移動支付功能。

　　開展國談藥“雙通道”試點(diǎn)。醫(yī)院根據(jù)患者臨床需求，開具“雙通道”外配處方，參保人持外配處方和醫(yī)保碼即可前往結(jié)對零售藥店購藥，按照醫(yī)保規(guī)定實(shí)時報(bào)銷。目前，海淀區(qū)共有5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和5家零售藥店入選“雙通道”試點(diǎn)。

　　政企協(xié)作 助力醫(yī)藥健康發(fā)展

　　搭建政企協(xié)作創(chuàng)新平臺。與區(qū)工商聯(lián)、區(qū)衛(wèi)生健康委、中關(guān)村科學(xué)城管委會和區(qū)市場監(jiān)管局五部門緊密攜手，成立“海淀區(qū)大健康政企協(xié)作創(chuàng)新平臺”，鼓勵新技術(shù)、新產(chǎn)品、新服務(wù)應(yīng)用。

　　鼓勵醫(yī)藥健康企業(yè)設(shè)立“醫(yī)保專員”。動態(tài)梳理產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保目錄及落地應(yīng)用情況，指導(dǎo)企業(yè)設(shè)立醫(yī)保專員，推動創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

　　推動政企合作應(yīng)用場景落地。組織應(yīng)用場景對接會，覆蓋522家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與12家醫(yī)藥健康企業(yè)，促進(jìn)創(chuàng)新技術(shù)和應(yīng)用場景融合。目前，骨科手術(shù)機(jī)器人、血管內(nèi)皮生長因子檢測、康博刀等項(xiàng)目已順利落地轄區(qū)多家醫(yī)院。

　　聚焦民生 回應(yīng)關(guān)切排憂解難

　　建立三級醫(yī)保便民服務(wù)體系。構(gòu)建“區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保分中心+區(qū)政務(wù)服務(wù)中心上地辦公區(qū)+29個街鎮(zhèn)政務(wù)服務(wù)中心”的三級便民服務(wù)體系，為轄區(qū)機(jī)關(guān)單位及13家大戶企業(yè)提供“管家式服務(wù)”，有效緩解大廳排隊(duì)擁擠問題，加大政策宣傳、應(yīng)保盡保等工作力度。

　　增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。推進(jìn)33項(xiàng)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“一窗通辦”，6大項(xiàng)17小項(xiàng)業(yè)務(wù)下沉至29家街鎮(zhèn)便民服務(wù)中心，區(qū)醫(yī)保局全方位加快經(jīng)辦能力提升，經(jīng)辦案例《踐行醫(yī)保“紅黃藍(lán)”履行使命保障民生》榮獲2022年度國家醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范建設(shè)優(yōu)秀典型案例。

　　推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。在區(qū)醫(yī)保局的指導(dǎo)推進(jìn)下，海淀53家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)異地住院直接結(jié)算，336家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)異地門診直接結(jié)算，50家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通異地門診慢特病直接結(jié)算業(yè)務(wù)，18家醫(yī)院開通異地患者自助機(jī)結(jié)算服務(wù)。區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算就診人次、醫(yī)療費(fèi)用總額及基金支付總額均位列全市首位。

　　以問促改 接訴即辦不斷優(yōu)化

　　夯實(shí)接訴即辦辦件基礎(chǔ)。不僅通過輪崗交流充分調(diào)動干部潛能，提高工作效率;還精心調(diào)配業(yè)務(wù)骨干充實(shí)訴求處置科力量，強(qiáng)化“在基層”和“見面辦”，夯實(shí)接訴即辦基礎(chǔ)，全流程強(qiáng)化辦件效能。

　　統(tǒng)籌資源提升醫(yī)保隊(duì)伍水平。著眼醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，建立“每周一課”教育培訓(xùn)長效工作機(jī)制;充分利用本區(qū)相關(guān)領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)教育資源，組建專家指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，建立健全醫(yī)保人才庫，將醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)納入?yún)^(qū)級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育體系。

　　赴街鎮(zhèn)開展“現(xiàn)場辦公”。與各街鎮(zhèn)建立起“區(qū)-街鎮(zhèn)-社區(qū)(村)三級協(xié)同”宣傳服務(wù)工作機(jī)制，走訪入戶收集屬地群眾目前仍存在的“看病難、看病貴”堵點(diǎn)問題，精細(xì)化落實(shí)醫(yī)保惠民政策，并建立“一對一”定向溝通機(jī)制。

　　法治醫(yī)保 多方協(xié)同強(qiáng)化監(jiān)管

　　為進(jìn)一步提升基金監(jiān)管治理能力，守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，區(qū)醫(yī)保局提出“醫(yī)紀(jì)合力，加強(qiáng)醫(yī)�；�金綜合監(jiān)管”，創(chuàng)新打造醫(yī)�；�金綜合監(jiān)管體系，全年追回(拒付)醫(yī)�；�金4800余萬元。

　　提升醫(yī)紀(jì)結(jié)合監(jiān)管效能。開展全鏈條式綜合監(jiān)管，梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，覆蓋醫(yī)療保障的所有環(huán)節(jié)。持續(xù)推進(jìn)“事前事中監(jiān)管項(xiàng)目”，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)測預(yù)警，預(yù)防為先、醫(yī)藥分治，提升基金安全風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

　　健全法治醫(yī)保體系。持續(xù)開展“法治醫(yī)保”培訓(xùn)活動，將2021年起開展的“局長講條例”工作延伸到29個街(鎮(zhèn))，對轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子成員及醫(yī)保負(fù)責(zé)人精準(zhǔn)培訓(xùn)，形成綜合監(jiān)管閉環(huán)。建立“區(qū)級曝光臺”，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，加大典型案例曝光力度，震懾違法違規(guī)行為。

　　部門協(xié)同綜合監(jiān)管。前移監(jiān)管關(guān)口，緊密協(xié)同區(qū)財(cái)政局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)衛(wèi)健委部門聯(lián)動，加強(qiáng)聯(lián)合監(jiān)督執(zhí)法，建立長效機(jī)制;健全與區(qū)公安分局、區(qū)紀(jì)委等部門線索移交、案件會商、數(shù)據(jù)情況分享機(jī)制。

　　海淀區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療保障惠民政策，以黨建引領(lǐng)凝聚合力，不斷提升為民服務(wù)水平，創(chuàng)新推動醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，切實(shí)做好全方位全生命周期的多層次醫(yī)療保障，讓醫(yī)療保障改革發(fā)展成果更多惠及人民群眾。

（責(zé)任編輯：華康）