皰疹性咽峽炎和手足口病進(jìn)入發(fā)病高峰，您準(zhǔn)備好了嗎?

　　隨著夏秋季和開學(xué)季的到來，皰疹性咽峽炎和手足口病又進(jìn)入了高發(fā)期，這兩種病是嬰幼 兒的常見疾病，具有高度傳染性，容易在兒童間傳播、帶來口咽不適的同時，還可能轉(zhuǎn)為重癥，嚴(yán)重時影響生命，如何應(yīng)對這麻煩的疾病?您準(zhǔn)備好了嗎?作者介紹：周凱教授

　　主任醫(yī)師，兒科學(xué)博士，副教授，南京醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，江蘇省「六大人才高峰」高層次人才培 養(yǎng)對象，現(xiàn)任南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染疾病科行政主任，小兒傳染病學(xué)教研室副主任。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會醫(yī)院感染控制專業(yè)委員會委員，江蘇省中西醫(yī)學(xué)會感染病專業(yè)委員會委員，南京市醫(yī)學(xué)會感染病分會委員。皰疹性咽峽炎和手足口病，會帶來哪些嚴(yán)重后果?

　　皰疹性咽峽炎和手足口病主要由腸道病毒引起，主要致病病毒為柯薩奇病毒A組和B組、腸道病毒71 型，也有專家認(rèn)為，皰疹性咽峽炎是手足口病輕癥的表現(xiàn)。

　　大家都知道，病毒感染是自限性疾病，感染病毒一段時間后，人體免疫系統(tǒng)會發(fā)揮作用，清除病毒。但令人遺憾的是，免疫系統(tǒng)并非「即時啟動」,在病毒感染后尚有一段「空白期」,在身體清除病毒前，感染又會造成哪些嚴(yán)重后果呢?不適難以忍受 ...

　　皰疹性咽峽炎和手足口病最典型的癥狀是口腔、手、足等處出現(xiàn)皰疹，常常伴有發(fā)熱、咽痛等癥狀，由于疼痛明顯，患兒常常難以忍受，出現(xiàn)哭鬧和不愿飲食，讓人心焦不已。

　　相互傳染風(fēng)險高 ...

　　腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，因此夏秋季疾病高發(fā)。病毒可通過患者或隱性感染者 的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播[1],只要接觸被病毒污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等，接觸感染者噴出的飛沫、進(jìn)食被病毒污染的水和食物也可以感染。因此學(xué)校、幼兒園中的聚集兒童感染風(fēng)險相對較高。一人感染，周圍的密切接觸者都可能發(fā)病。

　　重癥后果嚴(yán)重 ..少部分由腸道病毒71 型感染引起的手足口病患兒會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，腸道病毒在扁桃體、咽部和腸道淋巴結(jié)大量復(fù)制后，釋放入血液，進(jìn)一步播散到皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟等重要器官，從出疹期進(jìn)展到神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期和衰竭期，引發(fā)皮膚皰疹之外，導(dǎo)致腦干腦炎、腦脊髓膜炎、肺水腫、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。

　　防止病毒復(fù)制及重癥發(fā)展至關(guān)重要

　　面對以上三大危害，降低病毒復(fù)制速度、減少感染者排毒量、避免組織受損和轉(zhuǎn)為重癥是治療的三大訴求。退熱、止痛、補(bǔ)充液體等治療只能對癥，治標(biāo)不治本，此時仍需要針對病因，進(jìn)行抗病毒治療，為等待免疫系統(tǒng)啟動嬴得時間，并降低病毒負(fù)荷，不給免疫系統(tǒng)帶來過重負(fù)擔(dān)。

　　手足口病診療指南(2018年版)[1]及腸道病毒71型感染重癥病例臨床救治專家共識[2]均明確指出，早期使用抗病毒藥物利巴韋林可有一定療效，但應(yīng)關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。

　　利巴韋林又名病毒唑，是上世紀(jì)70年代即被研發(fā)成功的經(jīng)典廣譜抗病毒藥物，通過阻止病 毒鳥苷酸合成途徑，阻斷病毒復(fù)制與傳播。利巴韋林體外試驗證實，利巴韋林有抑制腸道病毒 7 1 型復(fù)制和部分滅活病毒作用[2],但因為不良反應(yīng)風(fēng)險，近年臨床應(yīng)用大受阻礙。

　　利巴韋林進(jìn)入人體后，代謝產(chǎn)物能夠滯留在紅細(xì)胞內(nèi)，半衰期長達(dá)40天[3],導(dǎo)致溶血性貧 血[4]等嚴(yán)重副作用，在口服治療后1～2周內(nèi)患者就可能出現(xiàn)血紅蛋白下降，還可能導(dǎo)致心肌損害等不良反應(yīng)。療效與安全性，魚與熊掌，怎樣兼得?療效和安全性是我們在治療疾病時需要考慮的必要因素，面對病毒感染所帶來的不適和重癥 手足口病可能引起的死亡風(fēng)險，比對利巴韋林的不良反應(yīng)風(fēng)險，我們?nèi)绾纹胶?魚與熊掌， 如何兼得?

　　探索減毒增效措施 ...利巴韋林的抗病毒作用已被體外實驗和長期的臨床應(yīng)用所證實，我們所面臨的問題，就是如 何減毒增效，盡可能降低不良反應(yīng)風(fēng)險。對利巴韋林既往的不良反應(yīng)事件進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，這些事件多發(fā)生于肌肉注射、靜脈注射和口服等全身給藥方式后，這是因為全身給藥 后，大劑量利巴韋林的代謝產(chǎn)物會滯留在體內(nèi)，持續(xù)發(fā)揮作用，導(dǎo)致貧血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此局部濃度高、全身濃度低的霧化給藥方式，成為了利巴韋林的優(yōu)選給藥途徑。與口服給藥相比，霧化局部給藥僅需較低的劑量就可以發(fā)揮局部高效抗病毒作用，對肝腎等重要臟器 影響小，治療費(fèi)用低和用藥起效時間短[5],對于因口腔疼痛而難以服藥的患兒，優(yōu)勢格外明顯。

　　優(yōu)選藥物劑型 ...

　　同為霧化給藥方式，氣霧劑和噴霧劑劑型也有差別。氣霧劑噴出后輔料瞬間氣化，對黏膜無 刺激性。動物實驗證實，無論是1天多次給藥，還是連續(xù)給藥14天，利巴韋林氣霧劑對呼 吸道和消化道黏膜均無刺激作用，對主要內(nèi)臟也無毒副作用。因此患者用藥后，一般無明顯咽部苦澀及刺激感。定量閥門保證了每一噴藥物含量均一、顆粒細(xì)小易吸收。而與之相比，噴霧劑的輔料和防腐劑會對黏膜產(chǎn)生刺激作用，每一噴藥物含量不均勻，顆粒大小不一，可能導(dǎo)致無效或藥物過量。因此利巴韋林氣霧劑成為了目前優(yōu)選的利巴韋林給藥劑型。

　　對于皰疹性咽峽炎和手足口病，利巴韋林氣霧劑給藥方式所需藥效較少，藥量均勻，直接作用于口咽部及皮疹部位后，通過局部滲透作用形成較高的局部藥物濃度，快速抑制病毒復(fù)制，控制黏膜損傷，縮短病程，而且這種無痛給藥方式更易被兒童所接受，治療依從性更好[6]。

　　正確應(yīng)用抗病毒藥物，減輕癥狀，縮短病程中國人群的應(yīng)用證據(jù) ...

　　在利巴韋林氣霧劑上市后，中國的研究者們就對其進(jìn)行了仔細(xì)的研究。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院和上海市兒童醫(yī)院牽頭開展的研究[7]證實，利巴韋林氣霧劑治療手足口病用藥劑量小，起效快，局部濃度高，臨床療效好 且不良反應(yīng)小，可明顯縮短口咽部、皮疹病變的時間，同時可減少口咽部排毒量和縮短排毒時間。值得一提的是，此項研究方式采用循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最高級別的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照設(shè)計，證據(jù)級別非常高。除此之外，應(yīng)用利巴韋林氣霧劑后，患兒的排毒時間縮短，病毒轉(zhuǎn)陰率提高[8],這在減少組織損傷的同時，無疑可以阻斷病毒在易感患兒中的傳播，達(dá)到了即治且防的作用，一箭雙雕。正確使用藥物 ..

　　即使選擇了合理的利巴韋林劑型，我們也要強(qiáng)調(diào)正確應(yīng)用藥物的必要性。利巴韋林氣霧劑在啟用后首小時內(nèi)應(yīng)使用4次，此后每隔1 小時1 次，2日后每天應(yīng)用4次，每次2～3掀，每掀0.5 mg,以達(dá)到有效的用藥頻率和濃度。兒童平均劑量為15～20 mg/日，僅為口服給藥劑量的1/30左右[3],全身藥物濃度低，不良反應(yīng)風(fēng)險因此較小。在使用時，先 充分振搖氣霧劑瓶，打開瓶蓋后中指食指按住氣霧瓶，大拇指拖住氣霧劑底部，轉(zhuǎn)動噴頭至 口腔適合角度，對準(zhǔn)咽喉部，食指中指用力向下掀壓，完成一次有效噴霧過程。針對手足口病導(dǎo)致的手足皮膚皰疹，也可以外用氣霧劑，讓白色藥粉完全覆蓋皮損處。綜上所述，小小的皰疹性咽峽炎和手足口病危害很大，及時應(yīng)用抗病毒藥物可以阻斷病毒復(fù)制，降低組織受損及并發(fā)癥風(fēng)險，有助于度過免疫系統(tǒng)空白期。利巴韋林 是指南推薦的抗病毒藥物，但不良反應(yīng)風(fēng)險在一定程度上限制了其應(yīng)用。利巴韋林氣霧劑具有有效濃度高、臨床療效好、不良反應(yīng)少、縮短排毒時間、減少排毒量的優(yōu)勢，正確應(yīng)用此藥物，無疑為醫(yī)生提供了阻擊疾病的有力武器。參考文獻(xiàn)

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　　4. 國 家 藥 品 管 理 局 ， 國 食 藥 監(jiān) 注 [2006]69 號 ， 關(guān) 于 修 訂 利 巴 韋 林 顆 粒 劑 說 明 書 的

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　　6.錢愛民.重組人干擾素α-2b 聯(lián)合利巴韋林治療手足口病的隨機(jī)對照研究.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2014(23期):3435-3437.7.潘淑華，錢繼紅，龔小慧，等.利巴韋林氣霧劑對手足口病患兒排毒的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014,94(020):1563-1566. 8.紀(jì)榮.利巴韋林氣霧劑在改善手足口病患兒臨床癥狀及病毒陰轉(zhuǎn)率中的作用，中國保健營養(yǎng)，2016, 26(24): 23-24.

（責(zé)任編輯：華康）